Avant de commencer l'épisode, exceptionnellement aujourd'hui, je vais vous demander quelque chose. Je vais vous raconter une histoire, et ensuite, ce sera à vous d'y réfléchir et de vous demander : qui est responsable des événements qui vont se produire ? Je ne vous dirai pas la réponse maintenant, mais je vais juste exposer l'histoire telle qu'elle est, vous laisser y réfléchir, et je vous retrouverai à la fin de l'épisode pour vous donner la réponse. Prêt? Voici maintenant l'histoire.

Andrew vient d'avoir 8 ans et c'est un enfant heureux, qui mène une vie heureuse. Mais pour son anniversaire, il a vu un nouveau vélo au magasin du coin, et il en a parlé à sa mère qui lui a dit : non, non chérie, tu es trop jeune pour ce vélo. Mais ce vélo était vraiment sympa. C'était noir, élégant et ça allait si vite. Il pensait pouvoir parcourir le monde avec, et cela faisait un moment qu'il voulait un vélo. Alors il demande à son grand-père, hé, j'aimerais ça pour mon cadeau d'anniversaire et, le grand-père, toujours heureux de faire plaisir à son unique petit-fils bien-aimé, trouve se rend au magasin avec Andrew et lui offre enfin le vélo.

Alors Andrew est tellement heureux, le vélo de ses rêves, maintenant il l'a enfin ! Il va conquérir le monde avec ! Pourtant, maman n'était pas vraiment contente de voir ce vélo à la maison mais était résignée. Après tout, c’est un vélo, et s’il apprend à rouler en toute sécurité avec, alors d’accord. Et nous sommes jeudi, maman est au travail, et quand elle revient de là pour le chercher à l'école, Andrew ne pense à rien d'autre qu'à faire du vélo. Alors pendant tout le chemin du retour, il demande à sa mère, maman, maman, je peux aller faire un tour quand je rentre à la maison ? Et maman, qu'on va appeler Kate, dit non. Non, Kate a eu une dure journée de travail et elle est fatiguée, elle pense juste à s'asseoir, à se détendre et à préparer le dîner plus tard. Mais Andrew insiste tellement que Kate, alors qu'ils arrivent à la maison, dit finalement : « d'accord, alors va faire un tour, certainement comme un soulagement du type « laisse-moi tranquille ». Mais ajoute-t-elle, n'allez pas trop loin !

Alors Andrew est heureux, et alors qu'ils rentrent à la maison, inconscient des règles de sécurité et des équipements de protection, il attrape son vélo et va dans la rue pendant que maman se détend de sa journée de travail en regardant des séries sur Netflix. Mais dans la rue, il rencontre Tom, le fils des voisins, et Tom regarde son vélo et dit : oui, ton vélo est sympa, mais le mien est meilleur et beaucoup plus rapide ! Donc Andrew est mécontent, parce qu'il a le meilleur vélo, et bien qu'Andrew vende la grandeur de son vélo, convaincu qu'il avait le meilleur de tous les temps, Tom le regarde et lui dit, tu sais quoi ? Je vais vous prouver le contraire, et nous allons y aller jusqu'au bout de la rue, et celui qui arrive le premier gagne ! Tom est comme… d'accord. La course commence donc, et Tom prend clairement la tête, il va de plus en plus vite, et donne tort à Andrew, le rendant même frustré mais déterminé à convaincre son ami arrogant… jusqu'à ce qu'ils traversent la rue pour arriver au bout de leur rue. Mais là, peut-être que Tom l'a vu en tournant la tête… mais Andrew ne l'a pas vu. Une voiture passait par là et n'a pas eu le temps de freiner. Andrew heurte le véhicule assez violemment et, alors que le conducteur de la voiture vient à son secours et appelle une ambulance, Andrew meurt. Il avait huit ans.

Maintenant, la question était : dans toute cette histoire, qui est responsable de tout ? Est-ce Andrew, pour être obsédé par son vélo ? Le grand-père qui a offert le vélo contre l'avis des mères ? Kate pour avoir permis à Andrew de se promener dans la rue pendant qu'elle était à la maison pour se détendre ? Tom, ce petit gamin imprudent qui a défié Andrew et connaissait le danger ? Ou l'automobiliste, incapable d'arrêter sa voiture à temps ? Pendant que je vous laisse réfléchir à cela, mes chers compagnons de voyage de l'inconnu, prenez un café et installez-vous confortablement, et laissez-moi vous raconter aujourd'hui l'histoire de la vie et de la mort mystérieuses du vol 90 d'Air Florida.

Cet épisode a été principalement écrit sur la base du rapport final de l'enquête. Si vous souhaitez en savoir plus, rendez-vous sur mon site Web dans la section transcription du podcast, où vous pourrez le télécharger. Le lien est dans la description.

Le vol 90 d'Air Florida était un vol intérieur régulier reliant l'aéroport international Ronald Reagan de Washington à Fort Lauderdale, en Floride, avec une escale à Tampa, également en Floride. Oui, à l’époque, il était très courant que les avions fassent escale avant de se diriger vers leur destination finale. Il s'agissait d'un décollage régulier prévu à 14 h 15, heure locale, mais il a été considérablement retardé en raison du fait que l'aéroport a dû fermer sporadiquement afin de déneiger la voie de circulation et la piste. L'avion dont nous parlerons aujourd'hui était un Boeing 737-200, immatriculé le 6 novembre 2 Alpha Fox, opérant sous l'indicatif d'appel Palm 90 pour ce vol. Je vais donc éventuellement appeler le vol Palm 90 afin de rester à l'écart. Et, comme un 737 normal, l'Alpha Fox du 6 novembre était propulsé par les deux célèbres moteurs Pratt et Whitney JT8D-9A, facilement reconnaissables pour avoir une sorte de forme de cigare, ce qui rendait cette version du 737 assez particulière. L'avion lui-même a été fabriqué en 1969, ce qui fait qu'au moment de l'incident, il s'agissait d'un garçon d'environ 12 ans et qui avait déjà volé 27 000 heures, ce qui peut sembler beaucoup, mais en fait, c'est un âge normal pour un Boeing. Mais l'avion n'était pas vraiment vieux. Pour vous donner un exemple, le tout premier avion dans lequel j'ai volé lors de mon tout premier vol en tant que pilote avait 42 ans.

Le Boeing 737 est un excellent avion, qui, je dois l'admettre, même si je suis globalement critique à l'égard de Boeing ces derniers temps, et qui, au fil du temps et des réglementations, mais aussi des incidents, a évolué et est l'un des best-sellers que le constructeur américain ait jamais réalisé. . Cet avion est toujours utilisé aujourd'hui, bien sûr dans des variantes plus récentes, et jouit de la confiance de nombreuses compagnies aériennes, et a été récemment célèbre pour avoir sa dernière version si controversée, les MAX 9 et 10, immobilisée au sol dans le monde entier en raison d'un accident d'avion survenu en Ethiopie. en 2019, avant la pandémie, mais ce n'est pas de cela dont nous allons parler aujourd'hui. Le 737 était l'un des avions les plus vendus, du moins jusqu'à ce qu'Airbus entre sur le marché lors de l'émergence de l'Union européenne. Il s'agit d'un biréacteur doté d'un bon rayon d'action pour les vols nationaux et internationaux. Mais le 6 novembre, Alpha Fox était exploitée par une autre compagnie aérienne avant d'être vendue à Air Florida, qui connaissait désormais des difficultés financières. Et la vente à Air Florida a eu lieu en 1980, deux ans avant l’incident dont nous allons parler aujourd’hui.

Nous sommes donc en janvier 1982, précisément le 13 janvier, et la météo était un désastre absolu à Washington DC. Cela fait quelques jours qu'il neige abondamment et, par conséquent, cela surcharge de plus en plus le travail du personnel au sol et des pilotes de l'aéroport Ronald Reagan. Les hivers dans le nord des États-Unis sont assez impitoyables et impitoyables, ce qui oblige certains aéroports, notamment autour de New York et de Washington, à s'adapter. Parmi les adaptations des aéroports internationaux Ronald Reagan, il y avait que, pendant certaines phases de la journée, les pistes seraient fermées afin de dégivrer, de rouvrir pendant une courte période et de permettre le décollage de certains avions. Mais cela a entraîné de graves retards et les avions ont dû faire la queue pour décoller, et c'est peut-être un petit détail pour vous, mais c'est en fait quelque chose qui aura une importance importante dans l'issue de la catastrophe.

Comme je l'ai dit, la météo était atroce pour voler, ou du moins pour décoller. La visibilité à moins de 1 500 pieds d'altitude était de trois milles, réduite par de la neige légère, c'est-à-dire brumeuse, d'une autre manière. La température ce jour-là était de -4,4 degrés Celsius (ou 24 degrés Fahrenheit pour nos amis américains) et le point de rosée était d'une température égale. Le point de rosée, si vous ne savez pas ce que c'est, c'est à peu près la température à laquelle l'air doit être refroidi pour devenir complètement saturé d'humidité, conduisant à la formation de rosée, de brouillard ou de nuages.

Quoi qu’il en soit, nous avions deux pilotes expérimentés dans le poste de pilotage aujourd’hui. Le capitaine Larry Wheaton était responsable de ce vol et il était un capitaine récemment promu. Agé de 34 ans, il est embauché en 1978 comme premier officier et accède au grade de capitaine, ce qui est honorable. Il serait pour cette partie du vol le pilote de surveillance, et totalisait environ 8 300 heures de vols, dont 2 322 heures de vols commerciaux, toutes enregistrées pour Air Florida. Mais il a effectué 1 752 heures de vol en tant que pilote du Boeing 737, dont 1 100 en tant que commandant de bord. Wheaton a été décrit par ses collègues pilotes comme un bon pilote, ayant une excellente connaissance de son avion, sachant comment piloter son avion dans des situations difficiles et n'étant… qu'un pilote parmi d'autres. Il a également été décrit comme une personne calme en général et un gars très gentil et amical. Ses compétences en leadership ont été décrites comme bonnes, mais pas exceptionnelles non plus. En mai 1980, cependant, il a été suspendu par Air Florida pour une formation insatisfaisante sur d'importantes règles de vol et listes de contrôle. Mais, après examen, il a été réadmis dans l'entreprise en août. La même chose s’est produite un an plus tard lorsqu’il a eu des problèmes avec les listes de contrôle et les éléments de mémoire. Mais, un mois plus tard, il a été réintégré après un nouvel examen.

Le premier officier, Roger Pettit, avait cependant moins d'expérience que Wheaton, mais était décrit comme un copilote absolument exceptionnel. Au moment de l'incident, il totalisait 3 353 heures de vol, dont 992 sur le 737 d'Air Florida. Mais Pettit venait de l'armée, il était pilote de chasse. Il était en fait pilote instructeur et avait accumulé 669 heures en tant qu'instructeur, ce qui était incroyable. Tous ceux qui travaillaient avec lui disaient que c'était quelqu'un de vraiment fantastique avec qui travailler et qu'il s'exprimait toujours lorsque les choses ne correspondaient pas.

Mais ceci concerne les faits sur les vols et nos principaux protagonistes. Maintenant, d’abord, pour comprendre ce qui s’est passé, nous devons revenir depuis le début.

Je vais peut-être vous poser une question idiote, mais prenons quand même un moment pour y réfléchir : savez-vous grâce à quoi un avion peut voler ? Maintenant, réfléchissez-y une seconde. Tu l'as eu? Droite.

Alors laissez-moi vous raconter une histoire que nous avons certainement tous vécue une fois. Quand j'étais plus jeune, je voyageais beaucoup à travers la France et parfois, lors de longues journées de trajets en voiture avec mon grand-père. Et nous avons voyagé sur les routes à travers le pays et l'une de mes activités préférées était d'ouvrir la fenêtre et de passer ma main dans le flux d'air qui traversait la voiture. Mais ce qui m'a frappé, c'est ceci : non seulement c'était drôle de sentir l'air passer au-dessus et en dessous de ma main, mais je me suis rendu compte que, si ma main était plus grande, comme une aile… peut-être qu'il y aurait un moyen de faire voler la voiture ?

Et toute cette histoire pour dire que c'est comme ça qu'un avion peut voler. Avec ses ailes. Cela peut paraître évident et logique, mais le principe pour faire voler un avion est que l'air passant au-dessus de l'aile doit être égal à l'air passant sous l'aile. Si vous parvenez à atteindre cet objectif, vous générerez ce qu’on appelle un ascenseur. Mais pour générer une portance, oui, bien sûr, vous avez besoin que le flux d'air soit égal, mais vous avez aussi besoin de poussée, c'est pourquoi chaque avion a des moteurs.

C'est pourquoi les pistes peuvent être longues et qu'un avion doit atteindre une vitesse élevée avant de décoller, la portance est générée sur la piste, lorsque l'avion met sa poussée à pleine puissance, ou TOGA, acronyme de Take Off Go Around. La poussée, et cela fixe la pleine puissance du moteur pour atteindre une certaine vitesse, généralement 60 nœuds pour mon Cessna mais plus généralement entre 180 et 200 nœuds pour un avion de ligne. Et cette vitesse sera le moment où l'avion générera suffisamment de portance pour commencer à voler, une vitesse que vous devez toujours continuer à voler au-dessus, afin de maintenir votre portance générée. Mais pour décoller, vous devez effectuer une rotation, ce qui signifie que vous diminuerez légèrement la pression au-dessus de votre aile pour augmenter la dépression, ou le flux d'air sous votre aile. Mais le fait que vous feriez cela avec votre aileron sera contrôlé, ce qui signifie que le flux au-dessus et sous vos ailes entourera toujours votre aile et générera suffisamment de portance pour vous faire décoller du sol. Faire cela s'appelle augmenter ou diminuer votre angle d'attaque, l'angle d'attaque étant le nom assez spécifique de l'angle que vous souhaitez atteindre pour que votre avion continue de monter ou de descendre. Alors, comment vole un avion ? Oui, grâce à ses ailes… mais aussi grâce à sa poussée.

Mais une fois votre portance générée, l’air enveloppera votre avion. C’est ce qu’on appelle le domaine de vol, où votre avion volera en toute sécurité. Et cette enveloppe sera comme votre route lorsque vous serez dans les airs. Si l'air se comporte normalement et circule sans à-coups le long du fuselage de l'avion, vous profiterez d'un vol très agréable. Si, au contraire, les flux d'air vont plus vite que vous dans des directions différentes, rien de vraiment dramatique ne se produira, mais vous ressentirez des turbulences. Les turbulences, pour les comparer à une voiture, ce serait comme conduire sur des routes rocailleuses. Et selon le mouvement de l'air, vos turbulences pourront être soit fortes, soit légères, mais une chose est sûre : tant que vous gardez la même vitesse et que vous conservez un angle d'attaque normal, vous ne bouleverserez donc pas le domaine de vol, même si tu es dans de fortes turbulences, eh bien, tu vas continuer à voler. Mais que se passe-t-il si vous augmentez votre angle d’attaque de manière un peu trop importante… ou si vous perdez votre vitesse ?

Si vous avez écouté la bande-annonce que j'ai mise en ligne en mars, vous avez peut-être entendu l'avertissement de décrochage STALL. Et c'est la réponse : si vous commencez à perturber le domaine de vol, vous placerez l'avion que vous pilotez dans une situation dangereuse où l'avion ne génère plus sa propre portance. C'est ce qu'on appelle un stand. Si cela se produit, il y a de nombreuses procédures à suivre et cela fait partie de notre formation pour y faire face, mais globalement, un décrochage doit toujours être traité en premier lieu, car un décrochage est quelque chose qui s'accentue à mesure que l'avion vole. Nous verrons les conséquences dans cet épisode mais également dans un autre épisode de cette série. Mais cela veut dire que si vous ne récupérez pas votre portance dans les premières secondes, alors un décrochage va se développer et cela va s'aggraver encore si vous continuez à piloter votre avion. Du moins, si vous le pouvez.

Un décrochage peut être déclenché par de nombreux facteurs, tels qu'une perte de vitesse ou un angle d'attaque trop élevé ou trop faible, mais ce n'est généralement que la conséquence ultime d'une série de problèmes. C'est comme le résultat final. Dans le cas du Palm 90, le dégivrage a été le principal facteur déclencheur de l'accident.

Maintenant, vous avez probablement vu à la télévision ces images d'aéroports sous la neige et de gens pulvérisant des liquides dessus, et vous vous êtes peut-être demandé pourquoi. Laissez-moi vous donner un exemple : en hiver, le pare-brise de votre voiture peut geler. La raison en est la différence de température entre l’intérieur de votre voiture et l’extérieur, si votre voiture ne bouge pas. Or, dans le cas d'un avion, le principal danger de la glace est lorsqu'elle se forme sur les ailes, car elle va déformer l'aile. Alors maintenant, vous vous demandez peut-être, d'accord, la glace peut être emportée au décollage avec la vitesse que prend l'avion pour générer de la portance… mais pas en réalité. Je veux dire, oui, si la glace est encore douce et tombe sur l'avion après que l'avion a été dégivré et est prêt à décoller, mais pas si l'avion est resté statique pendant une période prolongée.

Les ailes sont étudiées pour avoir une forme aérodynamique parfaite afin de garantir que l'avion génère de la portance, et ce sans obstacles. Maintenant, imaginons que vous décolliez avec votre avion tout recouvert de neige et de glace, la neige sera alors soufflée au décollage. Mais la glace est particulièrement collante et restera sur l’aile, formant un obstacle à la circulation normale de l’air. Ainsi, une fois que l'air commence à se déplacer et génère sa portance, l'avion deviendra plus sensible au flux d'air passant sur son aile, et augmentera ou diminuera automatiquement votre angle d'attaque lorsque vous êtes en l'air, rendant le contrôle pour le pilote est tout de suite plus difficile à gérer, si on ne s'y attend pas. Et le contrôle de l'incidence au décollage est quelque chose de particulièrement important… puisque c'est la partie la plus sensible du vol, avec l'atterrissage. Mais c’était quelque chose que nous savions en 1982. Ou plutôt, nous savions… nous savions que le dégivrage d’un avion était particulièrement important. Mais nous ne connaissions pas très bien les conséquences si un avion n'était pas PARFAITement dégivré.

Et c'est ici que le problème survient. Le liquide de dégivrage nécessite deux choses : d’une part du monopropylène glycol et d’autre part de l’eau chaude. Mais nous avons commencé à utiliser cette recette depuis 1956. Le rapport final se lit comme suit sur l'histoire de cette recette :

« Il a été utilisé par l’armée de l’air américaine dans ses opérations par temps froid et une spécification militaire a été développée. Après que les opérateurs civils ont commencé à utiliser la même formule vers 1960, ils ont constaté que les besoins de dégivrage à usage commercial étaient considérablement différents de ceux de l'USAF, qui utilisait de l'éthylène glycol et du propylène glycol dans un rapport de trois pour un. La recommandation d'Union Carbide pour l'utilisation commerciale de son liquide dégivreur d'or est la suivante : utilisez une dilution à 50 % de l'UCAR ADF II (qui est la solution dont nous parlons) et appliquez-la à une température comprise entre 66 et 82 degrés. Celsius pour l'élimination la plus efficace du givre et de la glace de la surface de l'avion. Enlevez la majeure partie de la neige abondante avant de pulvériser. Un jet grossier de pulvérisation détache et déplace la glace de la surface de l’avion.

En gardant cela à l'esprit, au moment où le Palm 90 a décollé, il neigeait modérément, il fallait donc qu'à 24 degrés Fahrenheit, le pourcentage de fluide glycolé soit de trente et le reste soit de l'eau chaude. Le problème était qu'Air Florida suivait le manuel de dégivrage d'American Airlines, car les employés impliqués dans le dégivrage du Palm 90 étaient en fait des employés d'American Airlines. Mais même si American Airlines exploitait un manuel de dégivrage des avions au moment de l'incident, la différence majeure entre Air Florida et American Airlines résidait dans le fait que le manuel avait été conçu pour les Boeing 707 ou 727, mais pas pour les Boeing 737, car AA n’exploitait pas ce type d’avion à l’époque, et c’est peut-être un infime détail… mais cela a modifié les proportions de glycol et la manière de l’appliquer dans l’avion. Parce qu'un 707 ou un 727 avait besoin de moins de liquide. Donc, ce que cela signifie là-dedans, c'est assez simple : l'avion n'a tout simplement pas été correctement choisi. Et vous vous souvenez pourquoi j'ai dit que le dégivrage était important ?

Mais maintenant, il y avait un autre problème. Parmi les éléments à dégivrer, il y avait un système que les pilotes pouvaient activer afin de garder les sondes au chaud, appelé système d'antigivrage. L'idée derrière cela est qu'il faut protéger les parties sensibles de l'avion, comme les sondes Pitot pour mesurer la vitesse, ou d'autres sondes diverses un peu partout dans l'avion. Mais, bien sûr, le moteur, qui fournit la poussée nécessaire pour aider l'avion à atteindre sa vitesse, dispose également d'une pléthore de sondes, et parmi celles-ci se trouvent les sondes de rapport de pression moteur, que j'appellerai ici EPR. Il est important de la mesurer pour savoir à quelles performances l'avion peut fonctionner, en sachant si, lorsque l'on règle la poussée, le moteur est froid ou chaud.

L'idée derrière la mesure de l'EPR est en fait d'aider à mesurer les performances de votre moteur. Car après tout, l'avion était dégivré… ouais, mais un autre problème a retenu l'attention du copilote : l'EPR était élevé. Qu'est-ce que cela signifiait ? Eh bien, de la glace se formait à l'intérieur du moteur.

Il s'agit d'une histoire qui s'appelle Hold-over time, qui est aujourd'hui pleinement comprise grâce aux événements dont je parlerai tout à l'heure, mais qui n'était pas vraiment comprise au moment de l'incident. Le temps d'attente correspond au moment où l'avion a été complètement dégivré, jusqu'à ce qu'il décolle, mais le problème était qu'il y avait beaucoup de trafic ce jour-là, empêchant le Palm 90 de décoller à l'heure. Pour en revenir à l'EPR, celui-ci est calculé entre deux sondes, qui portent le poétique et beau nom de P2 et P7, placées respectivement à l'avant et à l'arrière du moteur. L'idée est que, lors du décollage, l'EPR mesure les performances de l'avion et le fait qu'il doit faire chaud pour en tirer le meilleur parti. En temps normal, l'EPR parfait pour un Boeing 737 doit être de 1,70 ou proche, ce qui est calculé par le débit capturé dans la sonde P7 avec le P2. S'il augmente, comme l'EPR est désormais de 2,04, alors… c'est le premier signe d'un problème. L'EPR peut cependant être diminué en activant le système anti-glace, et cette augmentation de l'EPR pourrait s'expliquer par le fait que, l'avion n'étant pas correctement dégivré, cela signifiait que de la glace se formait autour de la cône et la ventouse du moteur. Parce que ça sucait la neige. Gardez ce détail à l’esprit.

Mais maintenant vous comprenez cela : les instructions du manuel de maintenance d'Air Florida pour les opérations hivernales indiquent spécifiquement qu'aucun avion ne sera envoyé et aucun décollage ne sera effectué lorsque les ailes et la queue sont recouvertes d'une couche de glace, de neige ou de givre.

Alors maintenant, nous avons la recette du désastre à venir. Revenons maintenant à ce 13 janvier 1982.

C'est ce jour-là à 14 h 15, heure de Washington, que l'avion d'Air Florida, stationné à la porte 12, arrivait de Miami et s'apprêtait à repartir vers Tampa. La neige tombait avec diverses intensités à ce moment de la journée et s'est poursuivie jusqu'à l'après-midi. L'aéroport a fermé, bien sûr, à cause des chutes de neige entre 13 h 38 et 14 h 53 et, par conséquent, le Palm 90, censé décoller à 14 h 15, a été retardé. Soixante et onze passagers ainsi que trois enfants sont montés à bord de l'avion entre 14 h 00 et 14 h 30, et ce vol avait deux pilotes et trois agents de bord. Mais comme le vol était retardé, le commandant de bord a demandé à l'aéroport de faire dégivrer son avion vers 14 h 20, et un petit camion est arrivé contenant le liquide pour le dégivrer. Le fait est que le conducteur du camion de dégivrage a déclaré que le capitaine lui avait dit qu'il voulait commencer le dégivrage juste avant la réouverture de l'aéroport afin qu'ils puissent faire la queue directement pour leur départ, car ils étaient déjà en retard. Mais, lorsque l'avion a été dégivré par le personnel d'American Airlines qui a suivi attentivement le manuel dont il disposait pour le Boeing 707 ou le 727 pour le 737 d'Air Florida à une température ambiante de -4,4 degrés comme je l'ai déjà indiqué, ils ont observé que l'avion était en fait recouvert d'un demi-pouce de neige mouillée avant d'appliquer la solution de dégivrage.

Quoi qu'il en soit, pendant le dégivrage, le Palm 90 a été informé que 11 autres avions avaient obtenu un départ avant eux et que seulement cinq d'entre eux avaient un départ prioritaire avant que le Palm 90 puisse être autorisé à demander un refoulement depuis la porte d'embarquement afin de se préparer à rouler directement pour départ. En conséquence, l'opération de dégivrage a été retardée, sachant que le Palm 90 décollerait en retard, mais à 14 h 45, le capitaine Wheaton a demandé que l'opération de dégivrage reprenne et, comme cela s'est fait de cette façon, le côté gauche de l'avion a été dégivré en premier. , mais comme la neige tombait toujours, plus l'avion restait longtemps sur la porte d'embarquement et plus le dégivrage prenait du temps. Mais c'est là que quelque chose va se passer : entre 14h45 et 15h00, l'opérateur du camion dégivrant l'avion est remplacé par un de ses collègues, et il lui annonce que le côté gauche de l'avion a été dégivré.

Et pourquoi était-ce important ? Tout simplement parce que le collègue qui dégivrait l'avion appliquait désormais une manière différente : il commençait à dégivrer le côté droit de l'avion avec de l'eau chaude uniquement, puis il appliquait, une fois l'avion complètement dégivré, une couche liquide protectrice composée de 20 à 30 pour cent de glycol. , puis 70 à 80 pour cent d'eau chaude. Pourquoi? Parce qu'il a basé ses proportions sur l'information selon laquelle la température était de -2,2 degrés, alors que la température réelle était de -4,4 degrés. Cela signifie donc que l’avion n’a pas été correctement dégivré sur les deux ailes. Quoi qu'il en soit, le Palm 90 était complètement dégivré à 15 h 10, mais à ce moment-là, environ deux à trois pouces de neige tombaient autour de l'avion et la porte d'embarquement où l'avion était stationné n'était qu'une simple flaque d'eau à cause du liquide qui tombait le long de l'avion. l'avion. Une autre chose qu'il était important de voir était que, lors du dégivrage du côté droit, aucun couvercle n'était placé nulle part sur les différents moteurs et autres sondes, ce qui signifie que, comme nous étions dans des températures négatives, l'eau pouvait facilement geler l'une des sondes. C'est ce qui s'est passé dans le moteur.

À 15 h 15, l'avion a été fermé et la passerelle a été rétractée. Mais pendant que la passerelle était rétractée, par radio, le capitaine Wheaton a demandé au directeur de la station d'Air Florida, qui se tenait près de la porte principale de la cabine, quelle était la quantité de neige dans l'avion. Il a répondu qu'il y avait une légère couche de neige sur le côté gauche de l'aile gauche, du moteur jusqu'au bout de l'aile et que la zone autour du moteur était propre.

Maintenant, vous avez peut-être déjà vu que la tragédie était à venir.

Désormais, l’avion, en attente de décollage, a vu sa demande de refoulement accordée par le contrôle aérien. Ainsi, le refoulement se produit lorsqu'un remorqueur arrive devant l'avion pour, comme son nom l'indique, repousser l'avion afin de le mettre en ligne pour le départ. Mais il faut demander le refoulement tout le temps jusqu'à l'aéroport, car le type sur le remorqueur ne peut pas être partout, mais à 15 h 16, l'autorisation de refoulement a été donnée au Palm 90. Mais le remorqueur n'était pas équipé de chaînes sur ses roues. . Alors qu'il arrivait à la rampe porte 12 pour repousser l'avion, une combinaison de neige, de glace et de glycol au sol a fait de la porte une véritable flaque d'eau, et a même empêché le remorqueur de repousser l'avion. A partir de là, rien de vraiment surprenant.

Mais c'est à ce moment-là que le capitaine eut une idée. Une idée qui semblait certes bonne, mais qui était en fait la pire qu’on ait eu à ce stade. Il a dit à l'opérateur du remorqueur : « Je vais vous dire, utilisons les inverseurs de poussée pour aider à repousser l'avion. » Les inverseurs de poussée sont, comme leur nom l'indique, des dispositifs implantés sur le moteur destinés à ralentir l'avion lors de son atterrissage en inversant simplement la poussée et, par conséquent, en poussant l'air vers l'avant plutôt que de l'aspirer. De nos jours, c'est quelque chose qui est placé sur le moteur et qui pousse simplement le vent, mais dans le cas du 737-200, il s'agissait en fait d'une sorte de parachute qui se fermait à l'arrière du moteur, poussant les gaz d'échappement vers l'avant. ralentir l'avion. Et peut-être que cela était une pratique courante à l’époque, mais le constructeur de l’avion, Boeing, a déconseillé de le faire. Pourquoi? Car son utilisation avait tendance à augmenter légèrement l'angle d'attaque de l'avion au décollage.

Or, l'opérateur du remorqueur et divers témoins oculaires ont déclaré que les inverseurs ont été utilisés pendant une période comprise entre 30 et 90 secondes, et en effet, cela a été un échec total car l'avion n'a pas bougé d'un seul pouce, mais en fait, cela a poussé le eau à aspirer par le moteur numéro 1, du côté droit. Rien sur l'autre. Cela a également fait fondre l’eau à proximité. Mais voyant que cela échouait, Wheaton arrêta les deux moteurs, mais bien sûr, les inverseurs de poussée étant toujours déployés. En effet, lors des expériences de Wheaton et du conducteur du remorqueur, il neigeait encore. Et comme le directeur d'Air Florida, toujours dans le hangar, l'a vu, il a quand même vu que la neige commençait à s'accumuler à nouveau sur l'avion. Et une légère poussière a commencé sur le côté gauche de l’aile. A 15h33, le remorqueur s'est déconnecté et un autre remorqueur est arrivé, remorqueur qui a réussi à repousser l'avion à 15h35, sans réelles difficultés d'ailleurs. Mais ce n’est qu’à 15 h 38 que l’avion a été complètement repoussé et prêt à rouler vers la piste, loin de la porte d’embarquement.

Rappelez-vous maintenant qu'il neigeait encore et que l'avion a été dégivré à 15 h. Cela faisait maintenant trente minutes qu'un liquide inapproprié avait été utilisé contre l'avion pour le dégivrer, et l'avion attendait toujours le décollage. Très probablement, le dégivrage à ce stade n’était plus efficace.

Comme le veut la procédure, une fois l'avion repoussé, le pilote aux commandes ferait voler l'avion vers la piste, et le pilote de surveillance effectuerait la liste de contrôle. Pour cette étape du vol, le premier officier Pettit serait le pilote aux commandes et le capitaine Wheaton serait le pilote surveillant. Maintenant, parmi les différents éléments en cours de vérification, lorsque le premier officier a demandé l'élément « antigivrage », Wheaton a répondu « éteint ». Mais cela semblait avoir échappé à l'attention de Wheaton et même de Pettit, certainement du fait qu'ils étaient maintenant pressés de partir, et qu'ils ne voulaient pas perdre leur place dans la file d'attente. Divers autres commentaires ont été faits par le capitaine, mais ils n'étaient pas clairs et contenaient le mot dégivré, auquel Pettit a répondu « ouais, c'est à peu près tout ». Le problème était que d'autres avions de ligne et sept avions plus petits attendaient déjà le départ lorsque le Palm 90 a été repoussé.

Maintenant, si vous êtes pilote, vous considéreriez que la chose normale à faire à ce stade était de refuser de décoller et de retourner à la porte d'embarquement pour se faire dégivrer à nouveau. Il était maintenant 15 h 40 lorsque l'avion était dans la file d'attente pour le départ, et près de 40 minutes se sont écoulées depuis que l'avion a été complètement dégivré. Dans ce cas, l'avion n'était pas sûr à utiliser, mais plusieurs facteurs sont intervenus : premièrement, les avions étaient alignés les uns à côté des autres, et Wheaton a fait ce commentaire à plusieurs reprises : il voulait utiliser la poussée d'échappement des avions devant son dégivrer l'avion, ce qui était en effet la pire idée qui soit. Mais n'oubliez pas qu'ils étaient désormais en retard de plus d'une heure et demie et qu'ils avaient une place dans la file d'attente qu'ils ne voulaient pas perdre. Wheaton a fait des commentaires alors que les avions tournaient avant de dire : « dites-vous quoi, mon pare-brise va être dégivré, je ne sais pas pour mes ailes », ce qui, à mon avis, est inacceptable.

Mais ce n’était qu’une partie du problème.

Vous vous souvenez quand je parlais de l'EPR ? À 15 h 48 précisément, Pettit, qui était du genre à s'exprimer lorsque quelque chose n'allait pas, a déclaré à propos de la différence EPR : « Vous voyez la différence entre ce moteur gauche et celui de droite ? Ce à quoi Wheaton a répondu « ouais ». Pettit a immédiatement commenté : « Je ne sais pas pourquoi c'est différent. Moins c'est de l'air chaud qui rentre dans celui de droite, ça doit être… de son échappement – il faisait ça aux cales il y a un moment… ah”. En fait, Pettit essayait de comprendre la différence de température entre le moteur, comme l'un d'entre eux, à cause du fait qu'il y avait de l'eau entrant dans le moteur, ce qui pourrait avoir une de ses sondes gelée et, par conséquent, dysfonctionner. . Mais Wheaton l'a rejeté. En fait, il était plus préoccupé par les gaz d'échappement des autres avions pour dégivrer ses ailes.

Mais, à 15 h 53, le copilote a dit « mon garçon, c'est une bataille perdue d'avance en essayant de dégivrer ces choses, cela vous donne un faux sentiment de sécurité, c'est tout » mais la conversation a repris jusqu'à 15 h 57, au cours de laquelle les deux pilotes ont procédé à leur liste de vérifications avant décollage. L'EPR faisait partie de la liste de contrôle, et ils se sont rendu compte que la piste, alors qu'ils devenaient le prochain au décollage, était boueuse et mouillée. Cela signifie que, au cas où ils auraient dû interrompre le décollage, ils auraient dû le faire avant la vitesse V1.

C'est donc quelque chose que vous entendrez sur le CVR à venir. V1 est en fait le premier réglage précédant V2, et V1 est en fait la vitesse à laquelle l'avion ne peut plus interrompre aucun décollage et doit quand même voler, même s'il a un problème. Elle était fixée à quatre-vingts nœuds pour ce vol. A 15 h 58, le contrôle de la circulation au sol autorise le Palm 90 à s'aligner sur la piste, et à 15 h 59, il reçoit son autorisation de décollage, avec la demande de ne pas retarder le départ car la file d'attente est désormais de deux milles et demi pour la piste 36, à laquelle le Le capitaine a répondu « d’accord ». Ce serait la dernière transmission de Wheaton au contrôle de la circulation aérienne.

Mais maintenant, le décollage était en cours. Wheaton a donné les gaz à Pettit, et le moteur a été mis en marche sur TOGA. Mais le premier officier était préoccupé par l'EPR et commentait : « Très froid, très froid ». Commentaire du premier officier. Plus tard, alors que le décollage était toujours en cours et que l'avion n'avait toujours pas atteint la vitesse V1, il a dit : « Mon Dieu, regarde ce truc, ça ne semble pas bien, n'est-ce pas ? Et il a insisté quelques secondes plus tard sur le fait que non, ce n'est pas vrai… - ce à quoi le capitaine a répondu, oui, il y en a quatre-vingts. Le premier officier a encore insisté, non, je ne pense pas que ce soit vrai, mais il a ensuite dit, neuf secondes plus tard, ah, c'est peut-être le cas. Quoi qu’il en soit, maintenant que l’avion atteignait 80 nœuds, un décollage interrompu était désormais impossible.

Désormais, la règle est qu'il faut interrompre un décollage avant d'atteindre V1 lorsque le premier officier ou le commandant de bord voit quelque chose qui ne va pas. Quoi qu’il en soit, même si nous ne sommes pas sûrs de quelque chose. Nous ne pouvons pas piloter un avion si nous constatons quelque chose qui ne va pas. Mais alors que le commandant de bord connaissait la pression qu'il aurait sur l'épaule s'il interrompait le décollage, il écarta les propos de son premier officier, sachant que retourner à la porte d'embarquement pour avoir été dégivré ou même interrompre le décollage aurait des conséquences sur l'aéroport et même pour eux. Deux secondes plus tard, il a appelé cent vingt, ce qui était V2, la vitesse de rotation, et le copilote a répondu : je ne sais pas.

Mais maintenant, l’avion était en vol, pressé et bien sûr non dégivré. Le pari du commandant de bord était que le peu de neige accumulée dans les ailes serait emportée au décollage. Et rappelons qu'il a utilisé les inverseurs de poussée et a redémarré ses moteurs avec les inverseurs de poussée toujours déployés. Comme cela était censé se produire, l'avion a tangué de manière trop importante au décollage, ce qui a perturbé la portance dont l'avion avait besoin pour décoller correctement. Désormais, les avions Boeing n'ont pas cet avertissement de décrochage. Au lieu de cela, pour indiquer que l'avion est en train de décrocher, le joug utilisé pour contrôler l'avion commence à vibrer avec beaucoup de force, ce que nous appelons un vibreur de manche, produisant, dans le poste de pilotage, ce son, le rendant vraiment bruyant et inconfortable pour les pilotes. Si l'angle d'inclinaison est trop important, l'avion, avec l'événement de shaker de manche, déclenche un événement de pousseur de manche, c'est-à-dire que l'avion pousse le manche tout seul pour tenter de retrouver une portance correcte, mais aucun pousseur de manche n'a été déclenché sur ce vol.

Maintenant, l'avion s'est incliné beaucoup trop dangereusement, et le commandant de bord a dit cela en avant, en avant, après avoir ajouté que nous n'en voulions que cinq cents. Mais l’avion se retrouvait maintenant bien trop rapidement dans un décrochage pleinement développé et s’en remettre était extrêmement difficile, voire impossible. Mais en regardant leurs instruments parce que la visibilité était atroce, et voyant que la vitesse verticale de l'avion n'était pas importante alors que l'avion était en plein pas, le commandant de bord leur dit ensuite allez, en avant, en avant, montez à peine.

Mais l’avion ne volait pas du tout. Et a commencé à s'effondrer quelques secondes après le décollage. A ce moment, les derniers mots furent échangés entre le copilote et le capitaine, et la panique semblait s'être emparée du cockpit puisqu'un pont se trouvait désormais devant eux. Le capitaine Wheaton cria : « Décrochage, nous tombons ! Lorsque le premier officier Roger Pettit a dit Larry, nous descendons, Larry, avant que Larry Wheaton ne dise : JE SAIS !

Le bruit de l'explosion qui vient de suivre était en fait à 16 h 01, lorsque l'avion a heurté la travée nord très encombrée du pont de la 14e rue traversant la rivière Potomac.

À la suite de l'accident, quatre passagers et un membre d'équipage ont été blessés, dont un grièvement. Mais soixante-dix passagers, dont trois enfants et quatre membres d'équipage, dont les deux pilotes, ont immédiatement péri dans l'incident. Quatre personnes sur le pont ont également été tuées, quatre autres ont été blessées, dont une grièvement. Dix-neuf personnes auraient cependant survécu à l'impact, mais elles auraient été trop blessées et seraient mortes par la suite. Plusieurs héros de l'incident ont émergé, l'un des plus célèbres étant Lenny Skutnik ainsi que Roger Olian, deux civils venus aider les survivants de l'accident, ont été récompensés pour leur réponse et leur aide lors de l'accident. Le seul membre d'équipage survivant de l'incident, Kelly Duncan, a été reconnu par le NTSB pour son acte altruiste, puisqu'elle a donné le seul gilet de sauvetage qu'elle a pu trouver à un passager. L'avion a bien entendu été entièrement détruit lors de l'impact.

L'accident du vol 90 d'Air Florida est devenu un incident largement étudié car il impliquait de nombreuses réglementations. Il s'agit en fait de l'un des incidents aériens qui ont le plus changé l'industrie aéronautique. De nombreuses recommandations ont été émises par le National Transportation Safety Board et ces recommandations ont été mises en œuvre dans le monde entier. Grâce à cet accident, nous avons compris l'importance de dégivrer correctement un avion et avons apporté une pléthore de formations aux pilotes sur ce qu'il faut faire dans une telle situation, lorsque l'avion n'est pas correctement dégivré et l'importance de retourner à la porte d'embarquement pour dégivrer correctement l'avion. même si le temps presse. Bien sûr, l'enquête a mis en évidence les inquiétudes du commandant de bord à l'égard du premier officier et c'est lui qui a été principalement blâmé pour cela, mais Air Florida a également été blâmée pour l'accident, étant donné que le commandant de bord n'a volé qu'avec Air Florida, et que la plupart d'entre eux commençaient en fait leur carrière dans l'aviation moins de cinq ans avant d'être promu commandant de bord.

Au moment de l'incident, Air Florida traversait d'importantes difficultés financières, et cet accident est devenu l'un des facteurs qui ont conduit la compagnie à déclarer faillite et à cesser ses activités deux ans plus tard.

Maintenant, revenons à l'histoire du début. Et comparons cela à l’incident du vol 90 d’Air Florida. La mère d'Andrew a refusé d'acheter son vélo, mais n'a pas expliqué pourquoi. Le grand-père voulait que son petit-fils soit heureux. Andrew voulait faire un tour après l'école avec son joli vélo. Sa mère, Kate, a dit non parce qu'elle était trop fatiguée après une longue journée de travail et qu'elle voulait se reposer. Andrew est sorti et a rencontré Tom, ce petit bonhomme qui l'a défié. Ils roulaient tous les deux et l'accident s'est produit.

Le capitaine Wheaton était en retard à son décollage et ne disposait que d'une seule place que l'aéroport lui avait attribuée dans la file d'attente au décollage, place qu'il ne pouvait pas perdre. Il a utilisé les inverseurs de poussée parce qu'il était en retard et savait que son entreprise était en difficulté financière. Il a donc subi des pressions de la part de sa direction pour que les vols partent à l'heure et s'assurer que les clients seraient satisfaits. Parce que les clients ne se soucient pas de la neige ni des autres problèmes de sécurité, ils veulent quitter Washington à l'heure. Le premier gars qui a dégivré l'avion a suivi le mauvais manuel, et le second n'a pas suivi les procédures de dégivrage appropriées. Le premier officier dit que dégivrer l'avion en utilisant la poussée d'épuisement d'un autre avion est une bêtise et fait part de ses inquiétudes lors du décollage.

Maintenant, si vous prenez les deux histoires, vous réalisez qu’en fin de compte, ce n’est pas un seul facteur qui a déclenché l’accident, mais plusieurs. Pensez-y, prenez l’intégralité du crash d’Air Florida et supprimez une simple variable. Imaginez, par exemple, que l’avion soit correctement dégivré. Ou bien le remorqueur a réussi à pousser l'avion à temps. Alors cet accident ne se serait probablement jamais produit, ou aurait été un événement mineur, et peut-être que nous n’en tirerions jamais de leçons et ce manque de connaissances aurait mis de nombreuses autres vies en danger. Désormais, la question de savoir qui est responsable d’un accident dépend davantage d’un point de vue. Cela dépend où vous vous situez. Mais dans les deux cas, personne n’est clairement responsable de l’accident. Alors que tout le monde est responsable de l'accident. Mais un accident n’est pas là pour blâmer quelqu’un, et c’est la chose que j’aimerais que vous, chers compagnons de voyage de l’inconnu, retiriez de cet épisode. Une leçon que j’ai apprise en tant que pilote et même en tant que manager moi-même. Lorsqu’il y a un accident, il ne s’agit pas de blâmer la personne qui a écrasé l’avion. Il ne s'agit pas de blâmer Kate parce qu'elle était trop fatiguée et a dit à Andrew d'utiliser son vélo non loin de chez lui. Il ne s'agit pas de blâmer le capitaine Wheaton parce qu'il était sous pression pour quitter l'aéroport à l'heure parce qu'il savait qu'il pourrait perdre sa position dans la file d'attente et qu'il aurait retardé les autres avions s'il refusait le décollage. Le manque de responsabilité consiste à chercher quelqu'un à blâmer parce qu'il n'a pas fait quelque chose qui a conduit à un incident, en fantôme le contexte général qui y a conduit. Mais la responsabilité consiste avant tout à reconnaître les erreurs que nous avons commises et à en tirer des leçons, en essayant de les comprendre et en veillant à ce que ces erreurs ne se reproduisent plus jamais.

Et je vous entends les gars, amis voyageurs nerveux parmi nos voyageurs de l'inconnu. C’est pourquoi nous disons aujourd’hui que l’industrie aéronautique est la plus sûre. Parce que nous avons appris de nos erreurs.

Alors que nous arrivons à la fin de l'épisode d'aujourd'hui, nous nous retrouvons aux prises avec l'histoire effrayante du vol 90 d'Air Florida, une histoire tragique gravée dans les eaux glacées du fleuve Potomac. Dans des circonstances désastreuses, des héros ont émergé, tout comme les questions ineffables entourant l’erreur humaine, la prise de décision et la fragilité de la vie. Dans l’ensemble, le vol 90 nous rappelle brutalement la nature imprévisible de l’existence, même à une époque de progrès technologiques et de protocoles de sécurité. Alors que nous prenons un moment pour réfléchir à ce récit troublant, je vous invite à partager vos réflexions dans la section commentaires ci-dessous et à vous abonner à cette chaîne car de nombreux nouveaux sujets arriveront bientôt, ou à devenir mécène sur mon site Web, si vous le souhaitez. Faites-en partie! Cette tragédie, née d’une série d’événements et de décisions malheureuses, pourrait-elle inciter à réévaluer notre approche de la sécurité du transport aérien ? En attendant notre prochain rendez-vous avec l’énigmatique et l’inexplicable, gardez votre esprit vigilant et votre cœur empathique. A la semaine prochaine, amis chercheurs de l'inconnu